CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA URETRAL

Transferencia de un tejido de un lugar a otro desprovisto de su irrigación. En cirugía uretral las características de los injertos más usados son:

• Autólogos: Provienen del mismo individuo
• Área donante: Piel genital (prepucial, peneana), mucosa oral (yugal, labio inferior, lingual ventral). Facilidad de obtención.
• Procuramiento: Para que el injerto pueda incorporarse al lecho receptor es necesario que se respete la capa provista de vascularización, la dermis en el caso de la piel y la lámina propia en el caso de la mucosa.
  – Piel: epidermis y dermis (papilar (superficial) y reticular (profunda).
  – Mucosa oral: epitelo plano estratificado no queratinizado y lámina propia.
• Espesor: total (incluye todas las capas: epidermis y dermis completa), parcial (incluye la capa más superficial y parte de la capa profunda: epidermis y parte de la dermis). Los parciales toman con mayor facilidad, pero tienen mayor tendencia a contraerse.
• Posición del injerto:
  – Dorsal: para su correcta incorporación al lecho receptor precisa de su fijación a los cuerpos cavernosos con puntos de capitonaje.
  – Ventral: para su correcta incorporación al lecho receptor precisa ser cubierto por el cuerpo esponjoso o con algún tejido vascularizado interpuesto entre la sutura y el injerto, como dartos o túnica vaginal.
• Uso de injertos: Existen múltiples técnicas reconstructivas uretrales con uso de injerto definidas fundamentalmente por la posición del injerto y las etapas quirúrgicas.

Transferencia de un tejido de un lugar a otro manteniendo su irrigación mediante un pedículo vascular.

• Local: Lecho donante adyacente al lecho receptor.
• Área donante: Genital (prepucio, pene, escroto, periné).
• Compuesto: Fascio cutáneo (la irrigación de la piel depende del plexo intradérmico y el subdérmico, ambos interconectados por vasos perforantes. En estos colgajos la irrigación del plexosubdérmico proviene de la fascia subyacente por lo que para conservar su vitalidad es imprescindible que se movilicen en conjunto).
• Pediculado: Fijos en su base por un pedículo vascular. Para que el colgajo sea viable es preciso respetar este pedículo.
  – Piel peneana y prepucial: Su irrigación depende de las arterias pudendas externa superficial y profunda que a lo largo del cuerpo del pene dan ramas dorsolaterales y ventrolaterales.
  – Piel escrotal y perineal: La irrigación depende de la arteria pudenda interna y externa.
  – Piel peneana: Longitudinal (Orandi), en palo de hockey (Quartey), circular (McAninch). Existen numerosas variantes.
  – Piel escrotal y perineal: Debido a su tendencia a saculación y crecimiento de pelos estos colgajos están en desuso salvo casos ocasionales usando zona apilosa del rafe escrotal.
• Uso de colgajos: Existen múltiples técnicas reconstructivas uretrales con uso de colgajos. Los colgajos de prepucio y peneano se usan para reparación de la uretra anterior y los colgajos escrotal y perineal para reparación de la U. bulbar proximal.

La técnica reconstructiva con colgajos es más compleja y existe mayor morbilidad (hematoma, necrosis del colgajo, fístulas, saculación).
Se han descrito el uso de distintos injertos de mucosa, como la mucosa oral (yugal, labial, lingual ventral), mucosa vesical, y mucosa colónica. La mucosa oral es la que ofrece mayores ventajas, ya que su técnica de obtención es más fácil y de menor morbilidad.

En los casos de liquen escleroso no está indicado el uso de colgajos ni injertos de piel, ya que se trata de una enfermedad inflamatoria cutánea y el uso de piel para la reparación puede llevar a reproducción de la enfermedad en el injerto o colgajo y recidiva de la estrechez. En estos casos es preciso realizar la sustitución con otro tejido como la mucosa.

En la actualidad, cada vez son más los cirujanos que usan injerto de mucosa oral para la reparación uretral, siempre y cuando exista un buen lecho receptor que permita la inoculación. En la uretra bulbar existe un excelente cuerpo cavernoso que constituye un buen soporte para el injerto por lo que cada vez es mayor la tendencia de su uso.

Se conoce que la eficacia y la tasa de recurrencia de estrechez uretral utilizando un colgajo o un injerto es similar.
Finalmente, la elección de la técnica reconstructiva dependerá de la preferencia del cirujano, de las características de la estrechez y del tejido disponible en el área donante (en pacientes con operaciones previas pueden no disponer de piel adecuada para tallar un colgajo o injerto y deba usarse un injerto de otra naturaleza como la mucosa.